居家医疗、免陪护……“适老化”价格项目新增了啥

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近日，新京报记者获悉，北京市东城区人民法院审理的一起涉交通肇事案件中，肇事方与受害方在交通事故后自行和解并赔偿105万元，此后肇事方向保险公司申请理赔，双方就理赔标准存在争议。法院审理认为，肇事方和解赔偿的金额未超出保险责任范围，判决保险公司支付理赔款105万元。交通事故后自行和解j9九游会网址，保险理赔惹争议新京报记者了解到，2022年2月14日，赵某驾驶车辆在河北省三河市行驶时j9九游会网址，不慎撞倒六十多岁的行人罗大妈。后罗大妈被送医救治，2022年2月23日，罗大妈经医院抢救无效死亡。经交管部门认定，赵某对此次交通事故负全部责任。事故发生后，赵某与罗大妈的直系亲属签订了和解协议，双方协议约定由赵某向罗大妈家属支付死亡赔偿金、医药费、丧葬费等105万元。2022年4月8日，赵某向罗大妈家属支付了105万。此前，赵某曾在某保险公司投保机动车交通事故责任强制保险及机动车商业保险，其中交强险责任限额为：死亡伤残赔偿限额180000元，医疗费用赔偿限额18000元，财产损失赔偿限额2000元。第三者责任保险限额为2000000元。在向罗大妈家属支付105万后，赵某找到保险公司理赔，要求保险公司支付105万元。保险公司虽然认可交通事故发生在保险期间，属于保险责任的范围，但是对赵某主张的理赔费用不予认可。双方曾就理赔金额进行沟通，但始终无法达成一致意见。多次沟通无果后，赵某起诉至保险公司所在地法院北京市东城区人民法院，要求保险公司支付理赔款105万元。赵某认为，事故发生在保险期内，且自己和解支付的费用并未超出保险责任范围，保险公司应当支付理赔款。保险公司辩称，案涉交通事故发生在河北省，应当按照河北省标准计算死亡赔偿金和丧葬费。此外j9九游会网址，鉴定报告显示交通事故与罗大妈死亡存在因果关系，但原因力大小为次要原因，公司仅同意赔偿丧葬费和死亡赔偿金三分之一的金额。关于死亡赔偿金，赵某主张按照北京市上一年度城镇居民人均可支配收入标准，即88650元×14年，计算为1241100元。保险公司对北京市上一年度城镇居民人均可支配收入88650元的标准不持异议，但不同意使用该标准。未超出保险责任范围，法院判决赔付东城法院经审理认为，双方形成保险合同关系，该法律关系不违反法律、行政法规强制性规定j9九游会网址，合法有效。现涉案车辆在保险期间内发生交通事故，保险公司应当在其保险责任范围内赔偿被保险人的损失。鉴于被保险人与案外人已经达成和解协议，本案争议焦点为和解协议确定的金额是否合理，是否在保险公司应当承担的保险责任范围内。对此，双方存在以下争议：罗大妈自身疾病是否影响赔偿金额的计算，损害赔偿的标准按照北京市标准还是河北省标准计算。关于罗大妈自身疾病是否影响赔偿金额的计算，法院认为，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（二）项规定，机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的j9九游会网址，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任。根据《中华人民共和国民法典》第一千一百七十三条规定，被侵权人对同一损害的发生或者扩大有过错的，可以减轻侵权人的责任。该案中，虽然罗大妈的个人体质状况对损害后果的发生具有一定的影响，但并不属于法律规定的过错j9九游会网址，罗大妈不应因个人体质状况对交通事故造成的损害而自负相应责任。因此，交通事故与罗大妈死亡存在因果关系，在计算赔偿金额时不宜做相应扣减。关于计算标准应按照北京市标准还是河北省标准，法院认为，虽然案涉事故发生在河北省，但法院作为受诉法院对本案具有管辖权，赵某主张按照北京市标准计算损失并已实际支付赔偿金，不违反法律相关规定。最终j9九游会网址，法院认为，按照北京市标准计算的损害赔偿金额超过赵某主张的金额，对赵某主张的金额予以支持，判决保险公司向赵某支付保险理赔款105万元。判决后，双方当事人都未上诉，判决已生效。法官提示：发生事故后，被保险人应及时向保险公司报案第三者责任保险是以被保险人对第三者依法应付的赔偿责任为保险标的的保险。一般情况下，保险公司赔偿的范围就限定为被保险人依法应付的赔偿责任，对于超出被保险人责任范围的自愿和解部分，保险公司不承担保险责任。但是，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（四）》第十九条规定，如果被保险人与第三者对赔偿责任达成的和解协议经保险人认可的，保险公司应当在保险合同范围内依据和解协议承担保险责任。该案中，经过审理和计算，赵某自行达成的和解赔偿金额未超过保险责任的范围，最终申请理赔金额得到支持。但实践中，很多被保险人对自身应承担的赔偿责任无法准确判断j9九游会网址，导致和解赔偿的金额超出保险责任范围，保险无法完全覆盖。因此，在发生事故后，被保险人应及时向保险公司报案，让保险公司尽早参与到被保险人与第三者的和解或者诉讼中，能够更专业地判断和计算责任范围，尽可能让保险覆盖赔偿金额，这样既能更好地发挥保险的保障作用，也能避免后续理赔产生的争议。新京报记者 慕宏举 通讯员 张萌萌 郭禹辰编辑 彭冲 校对 刘越

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