《大夫说》：外科手术治脑瘫

福岛核污染水第10次排放结束累计已排近8万吨,参考周刊 Vol.73｜如果你从未开始，那将是你失败的原因

美文示范

疯人院二号楼病房的学者

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救人是身为警察的职责，“但主要也是不忍心。”楼仁斌说，不忍心看生命在眼前溜走。他第一次下水救援是2015年，最近一次是今年夏天。近十年时间里，单是被媒体记录下来的被救者，就有13人。面对镜头，楼仁斌很紧张，觉得讲述那些经历比救援本身更难。有一回，他爬上岸后，有人拍了他一身污泥的照片，传到网上。网友都喊他“最脏警察”。那其实是他唯一一次穿警服救援。楼仁斌曾经多次练习、试验、抠细节，知道衣服一旦兜住了水，就像给身体挂上一把减速伞，救援速度会大大减慢。然而，在情况不明的水下，救人者得争分夺秒抢时间。楼仁斌和志愿者巡查义乌江，检查救生圈缺失情况。受访者供图13人人们最近一次关注到楼仁斌是今年8月6日。那天，他又下水救了人。还是在派出所门口的义乌江。当天晚上，楼仁斌值班，正在前台接待群众，突然接到了指令——有人在篁园大桥跳江。情况紧急，他决定马上出发。四五分钟后，他把车停在了桥中间。了解到男子在下游，楼仁斌有两个选择，要么跑到桥头，往下走到绿化带，再跳，游半条江到男子身边，这样难度低一些，但是慢。还有一个选择，直接从桥上降到水面。没什么好犹豫的。桥距离水面有六米高，他把衣服脱掉，拽着一个连着绳子的救生圈，跨出一米多高的栏杆。同伴抓着绳子，让他一点点往下降。绳子似乎打了结，不够长，楼仁斌让同伴松开绳子，在离水面还有一两米的地方跳了下去。远处，跳江的男子头在水下，因为呛水，已经不怎么挣扎。好在水流不急，楼仁斌往前游了七八米，打了结的绳子不知怎么又把他拉住。他索性把救生圈松开，径直往前游。 “我把你带回去。”稳定住男子后，楼仁斌说。对方体型中等，不算费力。楼仁斌肚子朝上，拖着他的后脑勺，人和水面平行，用反蛙泳的姿势往回游。到了之前丢下的救生圈附近，楼仁斌把男子套进去，岸上的人开始拉。从楼仁斌翻出护栏，到男子被拉上岸，一共约5分钟。今年8月6日，楼仁斌把男子救上岸。受访者供图之后，楼仁斌把裤子垫在车座上，湿漉漉地回了派出所。洗澡换衣服之后，又继续值班。这件事，他没和太多人说。只是第二天和家人聊天时简单提了一下，但他们已经习以为常，并没说什么。毕竟，过去的近十年时间里，楼仁斌已经救下了至少13个人，带领团队救起了118人。楼仁斌所在的浙江义乌江东派出所，毗邻义乌江。这条宽150多米的江贯穿义乌城区，江东派出所的辖区也沿江伸展，包括长达17公里的水域，因此涉水警情多，占义乌城区涉水警情的90%。意外落水的，一时想不开跳江的，都不算是新鲜事。从这条江里多挽救一条生命，是楼仁斌和派出所其他民警的一项重要工作职责。惊险相比现在救援时的游刃有余，第一次救援时，楼仁斌显得有点慌。那是2015年，义乌江上，一名女子跳桥。下游水急，楼仁斌到现场后，已经看不清人在哪里，围观群众指了远处一个模糊的点。楼仁斌扛起救生圈，沿着江边朝那个“点”跑，“怕跳下去的话，追不上人漂的速度。”到了和“点”平行的位置，楼仁斌脱了衣服，套上救生圈往下跳，同事用一根绳子牵着救生圈。大概游了30米，绳子不够长，楼仁斌让同事把绳子扔下来，继续往前游，追上了女子。女子已经半昏迷，无法讲话。楼仁斌抱着她站在江中心水比较浅的地方，急匆匆的水流打过来，把他们的身子冲得歪斜，楼仁斌有些站不稳。那时候，他的游泳水平不算出色，心里有些慌。楼仁斌试着把女子套在救生圈里，抓住救生圈，用身体一侧夹住她，往回游。但因为只有另一侧的手和脚可以动，速度很慢。他想了个办法，把绳子收回来，绑在救生圈上，另一头系在自己腰上，就这样把女子牵在身后。手和脚终于都被解放出来，虽然有些冒险，好在最终平安到了岸边。最让他后怕的一次是2018年7月5日，下午5点左右，楼仁斌本来要下班了，看到同事紧急出警，说有人被困在江中，他也跟了过去。当时，一场强降雨导致义乌西江桥边防洪堤塌方，3名巡河人员被困。楼仁斌从堤岸顺着绳索往下降，发现一个人站在塌方处，有些慌张幻影体育app官网下载，旁边的一个人明显腿部受了伤。事发前，他们正乘船在江上检查一处堤坝缺口。堤坝突然再次塌方，滚落的石头砸翻了船。落水的两人奋力爬起来，躲进了塌方形成的凹陷处，另一人被水冲远。楼仁斌先把没受伤的男子救上岸，本想折返去救那位伤者，岸上有人指着远处说，另外一个人快不行了。他发现，那名男子被水冲到了离堤坝七八十米远的地方幻影体育app官网下载，紧抓着一处用来拦截水面垃圾的浮筒。楼仁斌带着绳子和救生圈跑过去，来不及脱衣服，他从八九米高的河岸速降到水中，把男子抱了过来。对方说自己的“腿断了”，楼仁斌安慰：没关系，我可以把你救上去。楼仁斌让他坐在救生圈里，前胸贴着他的后背，脚撑在近乎垂直的河岸墙面上，以防止男子身体接触墙面被刮伤，岸上的人用力把两人往上拉。由于这两次救人，楼仁斌的体力已经消耗了不少。再去救第三个人的时候，他发现，这名男子因为受伤，下半身动不了。而塌方处很小，容纳不下担架，让消防员把人抬上岸也很困难。一侧是狭小、很有可能再次塌方的空间，一侧是湍急的水流，楼仁斌迅速想了个法子——他用两根腰带把两人的腰紧紧扣在一起，然后把伤者背起来，伤者手抱着楼仁斌的胸口和肩膀。楼仁斌整个人垂直堤岸，抓着人们递下来的绳子往上走。男子有一百五六十斤，已经体力不支，手慢慢地挨到了楼仁斌的脖子，让他有点喘不过气。由于刚刚塌过方幻影体育app官网下载，脚下的石头和土都是松动的，还覆盖着一层苔藓，很滑，岸上的人救人心切，用力一拽，楼仁斌失去了平衡，一下子倒下去，脚卡进石头缝里。他拔出脚，保持好平衡幻影体育app官网下载，最终咬牙上了岸。救援结束，一股巨大的疲惫感袭来。有人把他拎着鞋子、浑身污泥的照片发到网上，大家开始喊他“最脏警察”。2018年7月5日，楼仁斌救人后幻影体育app官网下载，满身污泥。图源：浙江公安微信公众号极致很多网友对他并不陌生，这个看起来年轻，但是一头白发、身材健硕的警察，因为多次救人，也多次被媒体报道，让人印象深刻。 “我是义乌公安里救援最专业的。”每一次面对慌张的遇险者，楼仁斌都会这样安慰，让对方放心，也更好地配合。但这句话并不夸张，无论是救生技巧还是综合体能，楼仁斌都做到了极致。他常年运动，从2012年开始，楼仁斌就有冬泳的爱好，起初只是出于好奇，坚持了一年后，他发现，冬天也会有溺水警情，为了能顺利处置，他把这一习惯保持了下来。 2020年1月28日，大年初四，一名男子跳江，楼仁斌去救人。当时，男子已经抓住了群众扔下来的救生圈，但因为水温低，他几乎快要冻僵，马上就要松手。 “人一旦进了冬天的冷水中，会不由自主地拼命游，因为冷。过十几秒钟，它会冷到你的骨头里，像针扎，人会大喘气，体能消耗很快。”楼仁斌有经验，知道在这种情况下，得尽快把人拖上岸。水下总是藏着各种危险。救援时，楼仁斌每次遇到的情况都不一样。这不仅对游泳技能有要求，对综合体能甚至心理抗压能力都是考验。平日里，楼仁斌也会跑步、健身幻影体育app官网下载，保持良好的状态，以随时应对各种警情。在2020年派出所搬到新址之前，单位没有健身房，他还会在宿舍里安装简易的器械，用来做引体向上。 “每次下水，我都会保证自己的安全，不能从‘救人的’变成‘被救的’。”工作中的楼仁斌。受访者供图其实，楼仁斌以前水性不算好。小时候，他和小伙伴一起游泳，只会狗刨。加入公安之后，单位里来了会游泳的同事，教了他蛙泳。他学得很快，一段时间后，同事都赶不上他。那时候，他才感觉自己有些天赋。后来幻影体育app官网下载，楼仁斌开始看视频自学自由泳。50米的最好成绩是29秒，接近国家二级运动员水平。在2017年浙江省公安机关水上救生比武中，抛绳救生项目要求参赛者在几秒内把一根漂在水面的绳子收好，再抛到十五六米远的地方，让“溺水者”接住，然后拉回到岸边，计时考核。这是他的强项，楼仁斌最终拿了冠军。技巧也是看视频自学的。他还会把自己的动作录下来，一个细节一个细节地抠，“要练到很顺为止。”楼仁斌甚至拿来一个节拍器，按节奏练，逐渐加快速度。 “做每件事我都想办法把它做到极致。”楼仁斌性格就是如此。每次救援之后，楼仁斌也会复盘幻影体育app官网下载，看看哪里做得不够好、有欠缺，或者还能不能再快几秒。比如，当发现自己拖带溺水者的能力不足，他就拿假人模型练习，或者让同伴扮演溺水者，一遍一遍地练。救更多人楼仁斌享受这样做事的过程。他的性格里，安静那面占的比重更大些，他喜欢种花、看一整天书，和人打交道不算他热衷的事。但给人帮忙是很乐意的。楼仁斌二十出头、刚中专毕业的时候，老家村里的一栋木头房子起了火。着火点在高处，消防到场之前，围观的一圈人都爬不上去，干着急。楼仁斌决定上。他身体好，从小爬树。爬到二楼，他接过别人递来的水管幻影体育app官网下载，透过窗户喷水。等消防员到了，火也基本灭了。楼仁斌从小就有军警梦。那几年征兵竞争激烈，连续两年，他都没成功。后来，他开过跆拳道馆，开过花店，直到2005年，一次偶然，他在网上看到警察社招考试通知。考了三次，2007年，30岁的他以第一名的成绩加入了公安。 2009年，楼仁斌被分到义乌巡特警大队江东中队，后来又到了江东派出所，到现在，他只有一年离开过江东。他是义乌本地人，工作后，每天面对义乌江，楼仁斌对这片水域更加熟悉。梅雨季节，上游泄洪，江水变得又急又深。但到了冬天，有时候水刚到膝盖，甚至能看到水底的石头。每段水流、每个位置情况不一样，要求的救援方式也不一样。其实，涉水警情只占工作中很小的部分。江东派出所算是义乌警情较多的派出所幻影体育app官网下载，辖区是城乡接合部，流动人口加上常住人口，有约30万人幻影体育app官网下载，流动人口占大部分，纠纷、打架警情都有，所里的56名民警、300多名辅警总是忙忙碌碌。作为副所长，他分管接处警、学校、医院、娱乐场所等领域，工作细碎。工作中的楼仁斌。受访者供图但涉水警情往往又是关系到生命的大事。“不仅仅我自己（下水）下得去，别人也要下得去。”楼仁斌一直希望，每个派出所都能有一支专业救援团队，关键时刻能顶上。多年来，他一直通过各种形式做科普，每年也组织培训，教一线民警和镇街救援人员救生技巧。曾有参与过培训的民警表示，楼仁斌讲课时事无巨细，“他说的每一句话，强调的每一个细节，都是在实战中一次次‘踩坑’换来的经验。” 在这样的努力下，近3年来，江东派出所辖区溺亡人数为零。2023年，义乌全市溺亡人数同比下降62.5%，今年以来溺亡人数为零。慢慢地，楼仁斌发现，“其实人能力的提升是很漫长的，虽然救生技巧比较简单，但是游泳水平的提高有点难。另外，练好体能也需要长期坚持，但让所有人天天跑步、游泳，这不现实。” 楼仁斌想出了其他法子——通过装备来提升救援能力，打造“水上救生最小作战单元”：一部摩托车，两个人。 “水上救援时，最先到场的人很重要。我们有巡逻摩托车，速度快、机动性强幻影体育app官网下载，很多时候他们是最先到现场的，但是没有装备或者不会使用装备。如果他们能发挥作用幻影体育app官网下载，救生成功率会大大提高。”楼仁斌找到了突破口。今年10月，这些摩托车上配备了专业救生包，里面有一件专业救生衣，能承载两三个人的重量，“哪怕游泳水平差，也可以穿着救生衣游过去，抱住溺水者，就不会沉下去。”车上还有一个抛绳包，“如果没有体能游回来，岸上的人能把人拽上去。” 考虑到上岸、下水有时需要攀升或者速降，但如果救援人员上肢力量不足，很容易让自己或者失去意识的溺水者出现危险。他和户外用品店联系，设计了一款腰带幻影体育app官网下载，在拉落水者上岸的时候，三根腰带配合使用，一根系在救援者腰上，另外两根分别系在溺水者的腋下和膝盖处。“在岸上人的配合下，人沿河岸可以走下去或者走上来，不需要手臂力量。”楼仁斌说。目前，这些“水上救生最小作战单元”已经有了两个成功案例。楼仁斌还在不断改进腰带，希望更大范围推广，他知道，这意味着未来多一人、两人甚至更多人的生命能被挽救，生活能够延续，甚至重启。比如那位在2020年冬天被救下的小伙子，如今正准备创业——开面馆。他总记得楼仁斌救他的时候，语气温柔、和善。他很感激，当时这个毫不犹豫下水的人，给了他第二次生命。新京报记者彭冲编辑杨海校对刘军

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卜乐告诉《中国新闻周刊》，门诊上，她遇到一些超重、肥胖，自身还患有糖尿病、高尿酸等代谢疾病的人，会建议他们减重。“检查后发现，有的患者体重指数(BMI，单位为千克/平方米)都超过30了。”她说。卜乐是同济大学附属第十人民医院肥胖症诊治中心执行主任。按中国肥胖症的诊断标准，超重定义为24≤BMI≤28。世卫组织规定，超重为25≤BMI≤30，而肥胖为BMI超过30。

最近，一名“吃播”因恶性心律失常，在同济大学附属第十人民医院住院治疗，卜乐到心内科为其会诊。多年前，这名患者曾找卜乐就诊。卜乐回忆，当时他三十多岁，体重400多斤，有糖尿病和高血压。那时患者认为自己状况还好，没考虑进行药物治疗或减重手术。“最近再遇到这名患者时，他告诉我，之后会努力配合医生治疗。”

曲伸告诉《中国新闻周刊》，这部指南的亮点在于，提出肥胖要早治疗、早用药，这与欧洲肥胖研究协会今年7月发布的专家共识观点一致。以前有不少肥胖相关的指南，大多都是建议肥胖者，先进行生活方式干预，如果无效，再尝试药物等方式治疗。但这并未减少肥胖的发生，只是延迟了这部分肥胖者前来医院诊治的时间，还会增加患者的健康风险。

很多人并不认为肥胖是一种需要被医学干预的疾病，而是热衷于自己寻找各种减肥办法。据《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》，按照国内标准，中国成年人超重率为34.3%，肥胖症患病率为16.4%，6—17岁青少年儿童超重率和肥胖症患病率分别为 11.1%和7.9%。曲伸表示，尽管国内肥胖人数不少，真正到医院就诊的人，不足十分之一。

目前，国内有五种药物获得国家药监局批准，用于成年肥胖症患者的减重治疗，包括奥利司他、利拉鲁肽、贝那鲁肽、司美格鲁肽及替尔泊肽。除了奥利司他，获批的其余四款药物均为GLP-1类药物，使用方式均为皮下注射，但注射频率各不相同，比如司美格鲁肽和替尔泊肽每周注射一次，中国生物制药旗下企业正大天晴研发的利拉鲁肽每天注射一次。服用GLP-1类药物的患者，可以实现10%—20%的减重，甚至更多。

大多数患者停止服药后体重反弹迅速，主要是因为大脑中与食欲相关的区域仍然“失调”。GLP-1类药物只能掩盖这种“失调”，当药物作用消除时，人们对食物的渴望会很快恢复。曲伸打了个比方，药物治疗，相当于给大脑蒙上一层眼罩，降低了向大脑的报信速度，因此，食欲会降低。只有当身体适应这样的状态后，才能逐渐实现对体重的长期控制。在曲伸看来，用药两三个月就停掉，容易反弹。长期用药后，会降低反弹率。“但现在很多医生还不太能接受肥胖治疗长期用药的观念。”他说。

陈伟在临床上接触的减重人群与接受药物治疗的肥胖人群并不完全重合。他表示，需要减重的人以中青年为主，年龄在20—40岁，占门诊患者比例的80%。其中，采用减重药物治疗的，大都有糖尿病等合并症，年龄偏大。如果没有糖尿病等合并症，目前在国内开具GLP-1类药物，属于超适应证用药。“医生会有意识地避开这种开药情况。”他说。

长期用药难以回避安全性问题。恶心、呕吐、腹泻和便秘等胃肠道反应，是GLP-1类药物最常见的副作用。陈伟谈道，目前，关于GLP-1类药物安全性的临床研究幻影体育app官网下载，大多持续时间在两年以内，2—5年以内的安全性问题仍不确定。他谈道，随着使用时间的延长和使用人数的增多，药物的各种不良反应可能也会更加显著。相对健康的肥胖人群，并不能接受用药后明显的副作用。如果不良反应超过药物给肥胖者带来的益处，药物甚至可能会退市。事实上，历史上不止一款减肥药因此而退市。

现阶段，糖尿病合并肥胖人群应用常规降糖药物效果不佳时，使用注射的GLP-1类药物，可以医保报销。在陈伟看来，肥胖治疗药物的出现，有助于形成规范的肥胖诊疗模式。“随着肥胖诊疗模式的改变，肥胖未来有望作为慢病之一被纳入医疗管理体系中。”他提到，目前，国家医保局并未给出肥胖病的“医疗编码”，肥胖还缺少一个作为主要疾病治疗的“名分”。医生在门诊为肥胖人群开药时，主要诊断应符合代谢综合征、糖尿病、高血压等。

很多肥胖患者，同时患有抑郁、双相情感障碍等心理疾病。去年5月，发表在《转化精神病学》杂志上的一项研究指出，五分之二的超重或肥胖者被诊断患有精神疾病。在陈伟的门诊中，他遇到过不少存在心理问题的肥胖患者。“门诊上遇到的这类患者中，大约10%存在情绪性进食。我们临床营养科诊室的对面就是心理医学科，转诊相对容易。”他说，重度肥胖本身就是导致抑郁的主要因素之一。原本有抑郁、焦虑或双相情感障碍的人，接受相关药物治疗后也容易加重肥胖发生。

《肥胖症诊疗指南(2024年版)》中提到，多学科协作(MDT)诊疗模式，可有效提升肥胖症诊疗水平。曲伸所在的肥胖症诊治中心聚合了内分泌、生活方式评估门诊、代谢外科、心理科、内镜中心以及妇科等相关学科。患者就诊时，无论是何种类型的超重与肥胖，均需接受综合评估，医务人员会详细了解年龄、病史等信息，并检测体脂率、肌肉含量等数据，对患者进行系统评估，再根据个体情况，用不同办法减重。

“MDT模式是肥胖症诊治中心的初级版，通过会诊和融合研究的医疗服务模式，把多个科室聚在一起来为个人诊疗。”陈伟解释，MDT模式下，病人只需挂一个号，之后多个相关科室的专家为其共同诊治。其实，比较理想的综合诊疗模式，应有一个肥胖专诊科室，安排有专业从事肥胖治疗的医生、各相关专科医师以及护士分诊等。分诊护士可以做初级病例采集。一位全科医生，为患者安排专业检查，并提供专业化的初级诊疗意见和建议。肥胖患者的用药，可能涉及多个学科，如果初步诊断无法解决患者的全部问题，再将患者向其他专业专科转诊，这时应有一个灵活的转诊机制。

“多学科诊疗模式，是未来肥胖综合治疗的发展方向。”陈伟表示，国外有专门的肥胖中心或者肥胖专科门诊，提供一站式服务，解决所有肥胖病诊疗的相关问题，比如提供加码衣服、改善减重后皮肤松弛的整形外科医生等。目前，国内的公立医院尚缺乏理想的运营机制。部分公立医院尝试建立针对肥胖症的多学科诊疗模式，但大多是以外科为主，依靠综合医院的转诊机制来完成。

2022年，北京协和医院组建了一个针对疑难重度肥胖的MDT专业组，医院每周三会邀请多达18个专科的医生共同参与肥胖病人的MDT诊疗。陈伟表示，协和医院的MDT模式，以治疗疑难重症为主，比如合并子宫内膜癌、有生育需求但又不愿意做手术的肥胖患者。因重度肥胖导致心力衰竭的肥胖患者，每年有上百人接受治疗，每个患者都要接受几个乃至十几个科室的共同诊疗，完成其肥胖治疗后，还需进行定期身体指标的监测、随访，线上管理等，形成完整的治疗闭环。

在曲伸看来，肥胖治疗需要中心化管理和个体化诊疗，需要各个科室的医生，而不是某个科室的单打独斗。他曾在采访中谈道，中心化管理，即集所有肥胖治疗手段为一体，由中心主任统一领导，中心内所有员工的编制和绩效由中心负责。整个中心形成利益共同体、共享绩效奖金，患者收治进来后，不需要再请外部会诊，外科医生只负责做手术，随访管理有专门的营养师幻影体育app官网下载，最后根据每个人的贡献分奖金。